Transmuraal project PZ - WZC

Het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan vzw en de woon- en zorgcentra wensen hun engagement voor de doelgroep van ouderen, in het bijzonder ouderen met psychische, psycho-organische stoornissen te formaliseren.

De deelnemende organisaties wensten in het bijzonder te focussen op de realisatie van een zorg op maat, het hanteren van een gedeelde besluitvorming en een geïnformeerde toestemming in de verschillende schakels van de zorgverlening aan de zorgvrager.

Gezien de veelal meervoudige, complexe en langdurige aard van de problematieken van de doelgroep wordt transmurale samenwerking en zorgafstemming cruciaal geacht. De voorzieningen lieten zich hierbij inspireren door het Chronic Care Model. In het bijzonder wordt gefocused op de dimensies:
a. ontwerp van het zorgproces (=het organiseren van een efficiënte, gecoördineerde
    samenwerking)
b. ondersteuning van het zelfmanagement (door het tijdig betrekken en mobiliseren
    van zorgvrager en familie in het transmuraal proces tussen ziekenhuis en
    woon- en zorgcentrum.
c. afstemming op de maatschappij (door de coördinatie van de mogelijkheden voor
    zorgvrager buiten het ziekenhuis en in zijn nieuwe woonomgeving, zijnde het
    woon- en zorgcentrum)

Dit transmuraal project beoogt een optimalisatie van de zorgcommunicatie:
a. tussen de voorzieningen en
b. met de zorgvrager of dienst vertegenwoordiger
Teneinde de gepaste zorg op maat en naadloze zorg te kunnen aanbieden.

Om deze transmurale samenwerkingsvorm concreet te maken werd in een voorbereidende werkgroep met vertegenwoordigers van het PC en van verschillende woon- en zorgcentra een flowchart uitgewerkt. De deelnemende voorzieningen engageren zich om de procesflow te volgen. Tevens werden standaarddocumenten opgesteld die in de communicatiestroom tussen de voorzieningen zullen aangewend worden: zie bijlage.

Het gebruik van deze procesflow en van deze documenten impliceert het volgende:
-  De zorgcommunicatie tussen ziekenhuis en woon- en zorgcentrum wordt opgestart
   na geïnformeerde toestemming van de patiënt/bewoner of zijn vertegenwoordiger
   (wettelijk vertegenwoordiger, bewindvoerder,...) Deze toestemming wordt 
   schriftelijk vastgelegd.
-  De thema's en inhoud waarrond de communicatie wordt opgezet is vastgelegd en
   wordt gefaseerd opgebouwd (wachtlijstperiode, transfer)
-  De frequentie waarmee wordt gecommuniceerd wordt vastgelegd.
-  Het project wordt opgevolgd a.h.v. indicatoren en halfjaarlijks geëvalueerd.

Het samenwerkingsverband stelt zich niet exclusief op: nieuwe partners zijn welkom voor zover zij zich engageren om de hierboven beschreven principes te respecteren en de procesflow te onderschrijven.
Tevens kan in een veranderende, dynamische omgeving steeds aansluiting gezocht worden tussen dit project en andere projecten, samenwerkingsvormen, klinische netwerken wanneer dit de doelgroep ten goede komt.

 Hier vindt u de invulversie van het toestemmingsformulier - transmuraal project